Schild in der Praxis mit Zahnbehandlung Leistungen

Zahnbehandlung und Zahnersatz – Was übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen (GKV)?

Regelversorgung und Festzuschuss

Für die Kostenübernahme und damit auch für Ihren eventuellen Eigenanteil an den Zahnbehandlungskosten sind zum einen die von den gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) festgelegten Regelversorgungsleistungen und zum anderen das seit 2005 in Kraft getretene Festzuschuss-System der GKV. Das Festzuschuss-System und die Optionen, die Sie als Patientin oder Patient darin haben, kann bei der Entscheidung für eine zahnmedizinische Behandlung intransparent erscheinen.

Wir beraten Sie gerne und stets umfassend zu allen Fragen rund um die Möglichkeiten Ihrer zahnmedizinischen Versorgung, der Kostenübernahme durch die Krankenkasse und etwaigen Finanzierungsmöglichkeiten.

Zahnmedizinische Regelversorgung (GKV)

Am Anfang eines jeden Zahnarztbesuchs, bevor überhaupt eine konkrete Zahnbehandlung durchgeführt werden kann, steht die Befunderhebung. Für den dann festgestellten Befund gibt es verschiedene Behandlungsmöglichkeiten, sogenannte Versorgungsformen. Die GKV sieht mit den Regelleistungen jedoch für den jeweiligen Befund immer genau eine Versorgung vor. Diese Regelversorgung wird vom Gesetzgeber als ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung mit Zahnersatz eingestuft (vgl. §56, Absatz 2, SGB V). Es spielen also sowohl medizinische, wirtschaftliche („bezahlbar“ für die Krankenkassen) und auch soziale Faktoren eine Rolle. Für alle Befunde gibt es Ausnahmen zu den Leistungen der Regelversorgung, aber diese können wie folgt vereinfacht benannt werden:

  • Zahnfüllung – plastisches Füllungsmaterial ist Standardleistung der GKV
  • Zahnbrücke – Lückenversorgung mit metallischen Kronen und zahnfarbenen Teilverblendungen für den vorderen sichtbaren Zahnbereich
  • Zahnkrone – metallische Teil- und Vollkronen, zahnfarbene Teilverblendungen für den vorderen sichtbaren Zahnbereich
  • Kombinierte Versorgung – Teleskopkrone nur auf den Eckzähnen und den vorderen Backenzähnen
  • Teilprothese – Die Modellgussprothese mit Kunststoffbasis und Klammerverankerung
  • Vollprothese – Totalprothese mit Kunststoffbasis, die implantatgetragene Prothese gehört nur in Ausnahmefällen zur Regelversorgung
  • Implantatkronen – nur bei einer Einzelzahnlücke und gesundem Zahnfleisch sowie intakten und völlig gesunden Nachbarzähnen, die Implantation ist keine Regelversorgung
  • Parodontosebehandlung – nach vorheriger Genehmigung durch die Kasse alle zwei Jahre, Laser und 3D Verfahren werden nicht übernommen
  • Professionelle Zahnreinigung – die Prophylaxe wird von der GKV nicht übernommen

Kostenübernahme bei der Wurzelbehandlung

Grundsätzlich sind an allen Zähnen die wurzelbehandelnden Maßnahmen angezeigt, wenn dadurch der Zahn erhaltungswürdig ist. Bei der Wurzelbehandlung hat die gesetzliche Krankenkasse einige Bedingungen an die Kostenübernahme geknüpft. Die Behandlungsrichtlinien sehen vor, dass eine geschlossene Zahnreihe erhalten werden kann, eine Freiendsituation vermieden wird und funktionstüchtiger Zahnersatz erhalten bleiben kann. In allen anderen Fällen sieht die gesetzliche Krankenkasse anstelle der Wurzelbehandlung das Entfernen des Zahns vor.

Festzuschuss der GKV bei Zahnersatz

Seit Januar 2005 gilt für alle gesetzlich versicherten Patientinnen und Patienten das Festzuschuss-System. Zahlten die gesetzlichen Krankenkassen zuvor noch einen prozentualen Anteil der Kosten des Zahnersatzes, erhalten Sie nun einen festen Betrag von der GKV zu den Kosten Ihres Zahnersatzes dazu. Dieser Betrag richtet sich nach dem Befund und der zugeordneten Regelversorgung. Für diese Versorgung leistet die GKV dann einen Festzuschuss, der meist rund 50% der Kosten deckt. Alle zusätzlichen Kosten werden von Ihnen selbst getragen. Darunter fallen auch Kosten, die für einen hochwertigeren Zahnersatz anfallen. Denn an dem Betrag, den die gesetzliche Krankenkasse erstattet, ändert sich grundsätzlich nichts, auch wenn Sie sich für einen anderen Zahnersatz, als die Regelversorgung vorsieht, entscheiden. Mit einem lückenlos geführten Bonusheft können Sie den Festzuschuss der GKV um 20% oder bis zu 30% steigern.

Gleichartiger und andersartiger Zahnersatz

Neben der Regelversorgung kommt formal noch die gleichartige und die andersartige Versorgung in Frage. Fehlt Ihnen beispielsweise ein Backenzahn im Seitenzahnbereich, sieht die Regelversorgung als Behandlung eine Brücke vor. Es besteht nun die Möglichkeit sich für einen gleichartigen Zahnersatz, aber in einer anderen Ausführung, also eine vollverblendete Brücke, zu entscheiden. Diese Wahlmöglichkeit steht Ihnen frei und die GKV zahlt hier den gleichen Festzuschuss wie bei der Regelversorgung dazu. Sollten Sie sich für ein festsitzendes und dauerhaftes Zahnimplantat entscheiden, dann handelt es sich hier um einen insgesamt andersartigen Zahnersatz, der privat abgerechnet wird. Auch von diesen Kosten erstattet Ihnen die GKV wiederum den vorgesehen Festzuschuss.

Eigenanteil beim Zahnersatz

Ganz gleich also, ob Sie sich für den Zahnersatz entsprechend der Regelversorgung, einen gleichartigen oder einen andersartigen Zahnersatz entscheiden, die gesetzliche Krankenkasse zahlt stets den gleichen Festzuschuss plus den Bonus auf den Sie eventuell Anspruch haben. Bei einer gleichartigen Behandlung mit einer hochwertigeren Ausführung werden die Zahnersatz-Materialien privat abgerechnet und bei einem andersartigen Zahnersatz wird die gesamte Behandlung zunächst privat abgerechnet

Regelversorgung nicht mehr zeitgemäß

Das Festzuschuss-System bringt für Patientinnen und Patienten zwar allgemein den Vorteil, dass alle Zahnersatz-Leistung pauschal bezuschusst werden. Die damit verbundene Regelversorgung und die zugeordneten Leistungen entsprechen jedoch keinesfalls einer modernen und nachhaltigen Zahnmedizin. Zahnmedizinische Fortschritte und Innovationen wie Implantate oder Versorgung mit haltbarer und ästhetischer Keramik bleiben hier außen vor. Vielfach ist die Regelversorgung darüber hinaus auch aus medizinischer Sicht nicht die beste Wahl. Bei einer größeren Lücke im Seitenzahnbereich ist die Zahnbrücke die bessere Lösung als die Regelversorgung mit einer Teilprothese. Die Zusatzkosten der andersartigen Therapie müssten hier jedoch privat getragen werden, weshalb oftmals die Entscheidung zugunsten der Standardtherapie und des niedrigeren Eigenanteils fällt. Das Versorgungsniveau der gesetzlich Versicherten kann so gefährdet sein.

Härtefallregelung bei kleinen Haushaltseinkommen

Wenn Ihrem Haushalt nur ein geringes Einkommen zur Verfügung steht, können Sie von der Härtefallregelung Gebrauch machen. Für die Zahnbehandlung nach der Regelversorgung übernimmt die gesetzliche Krankenkasse in diesen Fällen, die Kosten für den Zahnersatz zu 100%. Auch in Härtefällen können Sie sich als Patientin oder Patient für einen Zahnbehandlung entscheiden, die über die Regelversorgung hinausgeht. Sie erhalten dann den doppelten Festzuschuss und tragen die verbleibenden Kosten selbst. Die Bemessungsgrenze für den Härtefall liegt 2016 bei einem Einkommen von 1.162 € Brutto für Alleinstehende und 1.598 € Brutto mit einem Angehörigen (Steigerung je weiterer Angehöriger). Ob für Sie ein Härtefall vorliegt, prüft die gesetzliche Krankenversicherung im Einzelnen. Bei einem Einkommen das nur leicht über der Bemessungsgrenze liegt, kann die gleitende Härtefallregelung greifen. Auch hier lohnt es sich, Ihre Krankenkasse zu kontaktieren.

Finanzierungsmöglichkeiten für den Eigenanteil

Für Ihre Zahnbehandlung können Sie als Patientin oder Patient einer gesetzlichen Krankenkasse frei aus den wissenschaftlich anerkannten Therapien wählen. Den Festzuschuss und den Bonus erhalten Sie in jedem Fall von Ihrer Krankenkasse. Die für Ihren Befund zur Auswahl stehenden Behandlungsmöglichkeiten besprechen wir umfassend gemeinsam mit Ihnen in unserer 360°zahn Praxis in Düsseldorf Oberbilk. So können Sie sich gut informiert für die Zahnbehandlung entscheiden, die Ihrem persönlichen Anspruch genügt und auch Ihren finanziellen Wünschen entspricht. Je nach zahnmedizinischem Befund kann eine Behandlung auch in mehreren Schritten durchgeführt werden, so dass Sie langfristiger planen können. Natürlich bieten wir Ihnen auch unkomplizierte Ratenzahlungen an. Sprechen Sie uns einfach an.

Private Zahnzusatzversicherung

Da sowohl bei der Zahnbehandlung nach der Regelversorgung als auch bei einer höherwertigen Therapie ein Eigenanteil anfällt, kann eine Zahnzusatzversicherung sinnvoll sein, denn so lässt sich der noch selbst zu tragende Eigenanteil je nach Versicherung sogar auf bis zu 5% reduzieren. Jeder, auch Versicherte einer privaten Krankenversicherung, können eine zusätzliche private Zahnzusatzversicherung abschließen und so die von einer Versicherung übernommenen Kosten für die Zahnbehandlung erweitern. Ob sich eine Zusatzversicherung für Ihre Zähne „lohnt“, müssen Sie individuell abwägen und auch die Vielzahl an Versicherungsanbietern und deren Tarife genau prüfen.

Sie haben noch Fragen zur Regelversorgung und dem Festzuschuss der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) bei Zahnersatz und der Kostenübernahme der Zahnbehandlung? Kontaktieren Sie unsere Zahnarzt-Praxis 360°zahn in Düsseldorf Oberbilk. Wir beraten Sie gerne bei einem ersten Termin.

Jetzt Termin vereinbaren